外国人及港澳台胞体格检查记录
姓 名 name |
| 性别 sex | □男 male □女 female | 出生日期\ birth day-month-year | 照 片 （加盖检查 单位印章）
photo (stamped offical stamp) | |||||||||||||
现在通讯地址 present mailing address |
| 血型 blood type | ||||||||||||||||
国 籍 nationality |
| 出生地址 birth place |
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过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”） have you ever had any of the following diseases? (each item must be answered “yes” or “no” 斑疹伤寒 typhus fever □√no □yes 菌 痢 bacillary dysentery □√ no □yes 小儿麻痹症 poliomyelitis □√no □yes 布氏杆菌病 brucellosis □√no □yes 白 喉 diphtheria □√no □yes 病毒性肝炎 viral hepatitis □√no □yes 猩 红 热 scarlet fever □√no □yes 产褥期链球 puerperal streptococcus infection 回 归 热 relapsing fever □√no □yes 菌 感 染 □√no □yes 伤寒和副伤寒 typhoid and paratyphoid fever □√no □yes 流行性脑脊髓膜炎 epidemic cerebrospinal meningitis □√no □yes
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是否患有下列危及公共秩序和安全的疾病：（每项后面请回答“否”或“是”） do you have any of the following diseases or disorders endangering the pubic order and security? (each item must be answered “yes” or “no”)
毒物瘾 toxicomania…………………………………………………………………………□√no □yes 神经错乱 mental confusion……………………………………………………………………□√no □yes 神经病 psychosis: 躁狂型manic psychosis………………………………………………□√no □yes 妄想型paranoid psychosis……………………………………………□√no □yes 幻想型hallucinatory psychosis………………………………………□√no □yes
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身高 厘米 height cm | 体重 公斤 weight kg | 血压 千帕 blood pressure kpa | ||||||||||||||||
发育情况 development | 营养情况 nourishment | 颈部 neck | ||||||||||||||||
视力 左l vision 右r | 矫正视力 左l corrected vision 右r | 眼 eyes | ||||||||||||||||
辨色力 colour sense | 皮肤 skin | 淋巴结 lymph nodes | ||||||||||||||||
耳 ears | 鼻 nose | 扁桃体 tonsils | ||||||||||||||||
心 heart | 肺 lungs | 腹部 abdomen | ||||||||||||||||
脊 柱 spine |
| 四 肢 extremities |
| 神经系统 nervous system |
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其它所见 other abnormal findings |
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胸部 x 线 检查结果 （附检查报告单） chest x-ray exam (attached chest x-ray report |
| 心电图 ecg |
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化验室检查 （包括hiv抗体、梅毒等血清学检查, 并附原始检查报告单） laboratory exam (attached test report of aids, syphilis etc) |
丙型肝炎抗体/anti-hcv： 丙氨酸基转移酶/gpt：(<29u/l) 梅毒确认试验/tppa： 艾滋病病毒抗体/anti-hiv：
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未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病： none of the following diseases or disorders found during the present examination
霍 乱 cholera 性 病 venereal disease 黄热病 yellow fever 肺结核 lung tuberculosis 鼠 疫 plague 艾滋病 aids 麻 风 leprosy 精神病 psychosis | ||||||||||||||||||
意 见 检查单位盖章 suggestion 无异常发现。 official stamp
医师签字 日期 年 月 日 signature of physician date | ||||||||||||||||||
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